关于护士病例签名的签写规范,综合权威信息整理如下:
一、手写签名要求
规范格式
使用医院统一规定的签名栏或签名章,确保清晰可辨。
若为实习或试用期护士,需由带教护士或主管护师在签名处注明“实习/试用期”及姓名。
签名位置
病历首页:患者基本信息页或护理评估单末尾。
其他文书:护理记录单、医嘱单等需在对应页面右上角签名。
修改规范
若需修改,用红墨水笔在原字迹上双线划去错误部分,修改后重新签名。
电子病历修改需通过系统操作记录修改人、日期及签名。
二、电子签名要求
系统操作规范
使用医院信息系统(HIS)中的电子签名模块,确保签名与手写签名具有同等法律效力。
电子签名需与患者身份信息关联,确保信息安全。
特殊情况处理
若电子签名失败,需重新签名;若系统故障,需及时联系技术支持。
三、其他注意事项
签名效力
手写签名与电子签名具有同等法律效力,均需与执业资格证、注册信息关联。
进修护士需经接收机构认定后方可使用电子签名。
审核机制
病历需经主管护师或医生审核签字,确保内容真实性和准确性。
实习护士的病历必须由带教护士二次审核后方可生效。
保密义务
签名后需及时归档,未经患者同意不得向第三方披露病历内容。
通过规范签写,可有效保障医疗信息的安全性和病历的法律效力,为患者诊疗提供可靠依据。